Prof. Radecka: Ten lek to kolejna „cegiełka”, która sprawi, że rak nie wróci

Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Rak piersi to najczęściej występujący nowotwór u kobiet i druga najczęstsza przyczyna zgonów nowotworowych u kobiet. Chcemy, by każdy nowotwór wykrywać możliwie jak najwcześniej. Ale rokowanie zależy nie tylko od stopnia zaawansowania, ale również od podtypu tego nowotworu?

Prof. Barbara Radecka, ordynator Kliniki Onkologii Opolskiego Centrum Onkologii im. prof. Tadeusza Koszarowskiego w Opolu i Uniwersytetu Opolskiego: Tak, to prawda. Wymieniła Pani dwa zasadnicze aspekty mające wpływ na rokowanie: to tzw. aspekt ilościowy i jakościowy raka piersi.

Aspekt ilościowy oznacza zaawansowanie choroby w chwili jej rozpoznania. To, czy choroba jest rozpoznana w stadium wczesnym, zaawansowanym, czy też w stadium przerzutów do innych narządów, ma kluczowe znaczenie dla rokowania.

Ta zasada dotyczy wszystkich nowotworów. Mówiąc obrazowo – zawsze lepiej jest mieć „mniej raka” niż „więcej raka”.

Aspekt jakościowy to podtyp raka. Doskonale wiemy, że rak piersi jest chorobą niejednorodną. Na etapie diagnostyki, kiedy zostaje pobrany fragment tkanki guza (w drodze biopsji gruboigłowej lub biopsji otwartej), w pierwszej kolejności patomorfolog – lekarz oglądający pod mikroskopem preparat przygotowany z tej tkanki – ustala, czy mamy do czynienia z rakiem. Jeśli tak, to automatycznie oznacza się tak zwane biomarkery, które pozwalają nam zaszeregować raka do określonego podtypu. Dzisiaj są to cztery biomarkery, stanowiące standard: receptory estrogenowe, receptory progesteronowe, receptory HER2 i tak zwane białko proliferacji Ki-67, czyli wskaźnik mówiący nam o tym, jak szybko w danym guzie mnożą się komórki.

Oznaczenie tych biomarkerów umożliwia nam zdefiniowanie podtypu raka piersi. Są to: rak luminalny (zwany potocznie hormonozależnym, aczkolwiek jest to określenie nieprecyzyjne i czasami mylące), rak HER2 dodatni oraz rak potrójnie ujemny.

Te podtypy różnią się rokowaniem?

Tak; ale nie tylko rokowaniem – podtyp raka ma wpływ na dobór leczenia.

Należy też podkreślić, że ten przytoczony przeze mnie prosty podział nie wyczerpuje różnorodności raka piersi. Już dziś wiemy, że pojawiają się nowe biomarkery, które będą zmuszały nas do bardziej dokładnego podziału nowotworów.

Im dłużej przyglądamy się tym podziałom, tym bardziej rozumiemy, że heterogenność w nowotworach jest dużo większa niż wszelkie podziały, które potrafimy w medycynie stworzyć, nawet wiedząc coraz więcej o nowotworach.

Najczęściej diagnozowanym podtypem raka jest hormonozależny HER2 ujemny rak piersi. Jak wygląda rokowanie pacjentek, u których ten nowotwór został wcześnie wykryty? Walczymy o wyleczenie?

Zawsze w przypadku wykrycia raka na wczesnym etapie prowadzimy leczenie radykalne, czyli takie, którego celem jest wyleczenie. Zamierzamy uchronić pacjentkę przed nawrotem choroby i przedwczesnym zgonem. Mówiąc nieco bardziej obrazowo, chodzi nam o to, aby choroba nowotworowa nie skróciła ludzkiego życia.

Ta zasada dotyczy wszystkich nowotworów złośliwych i oczywiście wszystkich podtypów raka piersi, w tym raka luminalnego HER2 ujemnego.

U jak dużej części pacjentek w z tym podtypem nowotworu dochodzi do wznowy choroby i przerzutów?

W raku luminalnym HER2 ujemnym nawrotu choroby doświadcza ok. 1/3 pacjentek. Należy jednak podkreślić, że ryzyko nawrotu jest bardzo zróżnicowane i zależy od wyjściowego zaawansowania, a konkretnie – od wielkości guza w piersi oraz ewentualnej obecności przerzutów w pachowych węzłach chłonnych. Są pacjentki o bardzo dobrym rokowaniu (guzek o średnicy nieprzekraczającej 2 cm, pachowe węzły chłonne bez przerzutów), u których ryzyko nawrotu wynosi kilka procent. Są też pacjentki o wysokim, sięgającym nawet 50 proc. ryzyku nawrotu (przerzuty w kilku, a nawet kilkunastu pachowych węzłach chłonnych).

Znaczenie rokownicze ma także ekspresja określonych genów związanych w ryzykiem progresji choroby.

W ostatnich latach wprowadzono testy wielogenowe, dzięki którym możemy stwierdzić, czy w komórkach danego guza są obecne takie geny. Dla klinicystów testy te są dodatkowym narzędziem, które pozwala lepiej stratyfikować pacjentki pod względem ryzyka nawrotu; podjąć decyzję, jakie leczenie zastosować, czy pacjentka odniesie korzyść z zastosowania chemioterapii. Niestety te testy nie są jeszcze objęte w Polsce refundacją.

U pacjentek z wysokim ryzykiem nawrotu staramy się zastosować możliwie szerokie pierwotne leczenie radyklane, aby ryzyko nawrotu zminimalizować.

Ryzyko wznowy choroby wiąże się nie tylko z ryzykiem zgonu, ale też z koniecznością leczenia choroby przewlekłej, zaawansowanej? Nie mówiąc już o sferze psychiki pacjentek ze wznową?

Nawrót choroby nowotworowej to zawsze bardzo niekorzystny zwrot w życiu pacjentek. Nawroty nie zawsze dobrze poddają się leczeniu, a z czasem choroba staje się oporna na znane medycynie sposoby leczenia. Dlatego warto stosować optymalne pierwotne leczenie, aby uchronić pacjentki przed nawrotem choroby.

Najbardziej rozbudowane algorytmy leczenia obejmują stosowanie różnych metod – hormonoterapii, chemioterapii, nowych leków molekularnie ukierunkowanych. Takie leczenie daje największe szanse, wiąże się także z działaniami niepożądanymi. Co więcej, leczenie takie wydłuża się w czasie. Obecnie u wielu pacjentek planujemy leczenie trwające nawet 10 lat.

Jakie dziś widzi Pani niezaspokojone potrzeby we wczesnym, hormonozależnym (HR+) HER2 ujemnym raku piersi? Co można poprawić, by dać jak największe szanse na wyleczenie, zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby?

Obecnie mamy szeroki dostęp do hormonoterapii oraz chemioterapii. U kobiet, które są nosicielkami mutacji genów BRCA1/2 możemy zastosować w razie wysokiego ryzyka nawrotu lek molekularny olaparyb, który jest dostępny w programie lekowym.

Oczekujemy również na refundację cyklibów w przypadku wczesnego raka piersi w przypadku pacjentek z dużym ryzykiem nawrotu. Cykliby to leki, które obecnie są refundowane w leczeniu choroby zaawansowanej. Bardzo wartościowe byłoby stosowanie tych leków w leczeniu radykalnym, u pacjentek z wysokim ryzykiem nawrotu. Te leki mogą bowiem zmniejszyć ryzyko nawrotu o kilka punktów procentowych. Oznacza to zatem poprawę rokowania.

Obecnie w tym wskazaniu zarejestrowane są dwa takie leki: abemacyklib i rybocyklib. Pierwszy z nich jest w trakcie procesu refundacyjnego; w odniesieniu do drugiego taki proces prawdopodobnie niebawem się rozpocznie. (Pierwszy z tych leków: abemacyklib znalazł się na kwietniowej liście refundacyjnej i będzie dostępny w ramach programu lekowego dla pacjentek: przyp red.).

Są to leki doustne. Jeśli chodzi o abemacyklib, to lek stosuje się przez dwa lata (oczywiście mówimy tu o sytuacji pacjentek z wczesnym rakiem piersi i wysokim ryzykiem nawrotu choroby). W przypadku rybocyklibu lek stosuje się przez trzy lata.

Liczymy na te zmiany, będzie to kolejna „cegiełka”, która przyczyni się, że kolejne pacjentki nie będą miały nawrotu choroby, zostaną wyleczone.

Oczekujemy także refundacji wspomnianych przeze mnie testów wielogenowych, gdyż mogą one pomóc w identyfikowaniu chorych na raka luminalnego HER2-dodatniego, które odniosą lub z zastosowania u nich chemioterapii.

Staramy się robić wszystko, by poprawić rokowanie pacjentek z rakiem piersi. Najważniejsze jest jednak to, żeby nowotwór wcześnie rozpoznać. Dlatego badajmy piersi co miesiąc (samobadanie) i zgłaszajmy się profilaktycznie na badania mammograficzne.

Przesiewowa mammografia: Każda kobieta w wieku 45–74 lat może wykonać bezpłatnie badanie profilaktyczne przesiewowe (bez skierowania). Wykonanie badania jest zalecane co 2 lata. W przypadku wysokiego ryzyka zachorowania badania może być wykonywane częściej (decyduje lekarz). Do ginekologa kobieta powinna się również zgłosić jak najszybciej, jeśli zauważy niepokojące zmiany, jak: zmiana wielkości i kształtu piersi, która nie ustąpiła po miesiączce; guzki lub zgrubienia wyczuwalne w piersi lub pod pachą, zmiana koloru skóry piersi, wciąganie skóry piersi, pomarszczenie lub łuszczenie skóry piersi, zmiany w obrębie brodawki.